Ittero neonatale: cause, trattamento e come escludere problemi più seri
Ittero neonatale
L’ittero neonatale è una condizione comune che dipende dall’incapacità di smaltire regolarmente la bilirubina, sostanza di scarto che deriva dal metabolismo dell’emoglobina.
Dal punto di vista etimologico il termine deriva dal greco e si utilizzava nell’antichità per designare “un uccello dalle piume gialle”, e la credenza popolare riteneva che la semplice vista del volatile potesse provocare l’immediata guarigione di un malato dall’incarnato giallognolo. Nel piccolo come nell’adulto questa condizione anomala può dipendere da fattori di natura fisiologica o di tipo patologico.
Come si evidenzia l’itterizia nei neonati?
Nei primi giorni di vita del neonato questa condizione è spesso fisiologica e tende a scomparire spontaneamente in pochi giorni, e si ritiene che abbia una funzione ritenuta positiva, dal momento che la bilirubina agirebbe da antiossidante. In genere, si riscontra questa condizione quando i livelli di bilirubina superano i 3 mg per decilitro, determinando una colorazione giallastra che si manifesta a livello del volto, delle sclere e delle gengive.
Questa colorazione anomala tende poi ad irradiarsi su tronco ed arti superiori ed inferiori in modo progressivo, in correlazione all’accentuazione dell’itterizia. Anche nel caso della condizione fisiologica, è necessario tenerla sotto controllo con lo scopo di escludere problemi più gravi, associati all’accumulo della bilirubina nel sangue.
Come si diagnostica l’ittero neonatale?
Per formulare la diagnosi di ittero neonatale, si deve fare un’attenta osservazione del corpo del piccolo da analizzare nudo ed in un luogo ben illuminato, evitando un’ambientazione con presenza di luci al neon o a LED, che alterano il colore della cute.
Nel caso dell’ittero fisiologico, esso compare dopo le prime 24 ore di vita, colpendo con maggiore incidenza i nati pretermine a causa di un’aumentata produzione di bilirubina da parte del fegato, o per via di un ritardo a livello epatico nell’eliminare la bilirubina per la mancata maturità delle vie metaboliche che smaltiscono le sostanze di scarto.
L’ittero patologico attualmente è un’evenienza meno frequente, che deve essere trattata per tempo, soprattutto se i valori superano la soglia dei 20-25 mg per decilitro, in quanto l’iperbilirubinemia potrebbe causare dei depositi anomali in aeree del cervello, provocando danni neurologici anche a lungo termine.
Il primo trattamento del neonato itterico è rappresentato dalla fototerapia: il bambino viene esposto all’emissione di un fascio luminoso che determina la degradazione della bilirubina, agevolando la sua eliminazione. Le sedute di fototerapia devono proseguire fino a quando i livelli di bilirubina non rientrano nel range dei valori normali.
Nel caso in cui la fototerapia non determina effetti positivi, la scelta obbligata è l’exsanguinotrasfusione, una procedura atta a rimuovere la bilirubina ed un’alta quota di globuli rossi che presentano gli anticorpi della madre, in modo da sostituirli con cellule ematiche normali, derivanti da sangue di gruppo 0 Rh-negativo.
Questo perché la forma patologica dell’itterizia dipende spesso dall’incompatibilità da fattore Rh, con madre con Rh negativo e figlio con Rh positivo, oppure da gruppo sanguigno AB0 che si riscontra quando la mamma ha gruppo sanguigno zero ed il figlio ha gruppo sanguigno A o B.
Da cosa dipendono i livelli alti di bilirubina nei neonati?
La bilirubina è un pigmento giallo-arancione che deriva dal processo fisiologico del catabolismo dei globuli rossi dopo il loro ciclo vitale o se danneggiati. Quindi questa sostanza di scarto viene prodotta in condizioni normali come conseguenza della distruzione dell’emoglobina, presente nei globuli rossi nel corso del loro ciclo vitale. Il pigmento viene processato nello stadio finale dal fegato in modo da consentire la sua espulsione dall’organismo.
Nel corso della vita intrauterina, il feto elimina la bilirubina attraverso la placenta, ma dopo la nascita può capitare spesso che questa sostanza, che ormai viene smaltita dal fegato, non venga adeguatamente espulsa per via di una produzione eccessiva. Una condizione che si riscontra soprattutto nei bambini prematuri ma anche nei neonati di origine asiatica, sudamericana, ispanica.
Il quadro dell’ittero fisiologico
In presenza di accumulo di bilirubina a livello ematico, il neonato manifesta la condizione con la comparsa dell’itterizia, che nella maggior parte dei casi è una risposta di tipo fisiologico, in quanto non si ha alcun quadro patologico. La casistica di ittero fisiologico è davvero alta: interessa circa il 60% dei neonati, e la percentuale sale all’80% dei casi, per quanto riguarda i prematuri (venuti al mondo prima della trentasettesima settimana di gestazione).
L’itterizia si deve considerare normale solo se rispetta un preciso range di valori di bilirubina, ed in base ad altri fattori discriminanti quali: comparsa dopo le prime 24 ore di vita, con maggiore intensità nell’arco di tempo compreso tra il terzo ed il quinto giorno; la colorazione giallognola deve scomparire al massimo dopo due settimane; in genere non è richiesto nessun trattamento fatta eccezione per la fototerapia.
È bene quindi analizzare i valori della bilirubina del neonato che devono salire lentamente giorno per giorno, ma senza superare una certa soglia, che identifica i livelli di guardia fissati da specifiche tabelle.
In base a quanto stabilito dalla letteratura neonatale, il tetto massimo nei nati a termine è di circa 12 mg per decilitro, e nei neonati prematuri di 15 mg per decilitro. Se si supera questa soglia, il piccolo è esposto a seri rischi: la bilirubina potrebbe infiltrarsi nelle cellule del cervello, provocando danni gravi a carico del sistema nervoso centrale.
Fototerapia: il primo trattamento per l’ittero neonatale
Se si riscontra nel neonato l’itterizia, è necessario tenere sotto controllo i livelli della bilirubina nel sangue, facendo riferimento a quanto riportato nelle specifiche tabelle, ed in particolare ai valori limiti di riferimento che sono alquanto variabili in base ai giorni di vita del bambino.
Se i valori non calano è necessaria la fototerapia: il piccolo con le dovute precauzione (con gli occhi coperti per dare protezione alla retina ed indossando solo il pannolino) si espone alla luce bianca, blu oppure a LED di una lampada ad hoc. Per trattare l’ittero si sfrutta quindi una particolare luce che ha una specifica lunghezza d’onda, in grado di degradare la bilirubina agevolando così la sua eliminazione dall’organismo.
Le linee guida da seguire in caso di neonato itterico
Ma non sempre la fototerapia riesce a risolvere l’itterizia, e se all’incarnato giallognolo si associano altri sintomi quali riduzione del tono muscolare, sonnolenza, vomito, rifiuto di mangiare, allora si può sospettare un coinvolgimento diretto del sistema nervoso centrale.
Seguendo le indicazioni fornite dalle linee guida per l’ittero neonatale è necessario ricorrere ad un altro trattamento: la exanguinotrasfusione, una trasfusione che si esegue attraverso il cordone ombelicale per eliminare dalla circolazione la quota di bilirubina in eccesso.
Il quadro dell’ittero neonatale patologico: cause e trattamento
Sono oggi meno frequenti i casi di ittero neonatale patologico, una condizione che si viene ad evidenziare quando si registra l’incompatibilità del fattore Rh tra mamma e figlio, per quanto riguarda globuli rossi oppure il gruppo sanguigno AB0. Nello specifico la madre produce anticorpi che vanno a coniugarsi con i globuli rossi del figlio e ciò determina la loro distruzione, per effetto dell’emolisi.
Ma l’ittero patologico nel neonato può verificarsi anche a causa di altre condizioni predisponenti quali: anemie congenite, ipotiroidismo congenito, focus infettivi, riassorbimento di emorragie, accumulo di sangue all’esterno del cranio. Il trattamento in questo caso dipende dalla stessa causa scatenante, per questo il bambino viene sottoposto a delle approfondite indagini per individuare l’eziologia.
Ittero da latte materno: cos’è
Se l’itterizia supera le due settimane di vita nei nati a termine, e le tre settimane nei prematuri, si viene a configurare il quadro del cosiddetto “ittero protratto”, che può non essere una condizione patologica, come nel caso della forma ribattezzata ittero “da latte materno”. L’allattamento al seno è identificato come un trattamento vantaggioso per facilitare lo smaltimento della bilirubina in eccesso: attraverso la frequenza delle poppate si stimola eliminazione della bilirubina attraverso le feci.
Ma la letteratura neonatale rintraccia anche un tipo di ittero direttamente collegato con l’allattamento al seno, e da imputare presumibilmente ad una sostanza che si trova nel latte materno, che impedisce il corretto smaltimento della sostanza di scarto.
A parte l’ingiallimento non si riscontrano altri sintomi nel piccolo, che di solito prosegue regolarmente la sua crescita. In presenza dell’ittero da latte materno non è previsto un trattamento particolare, né il pediatra raccomanda di interrompere l’allattamento, visto che la problematica si risolve spontaneamente. Spesso la bilirubina tende ad aumentare nel periodo compreso dai 4-5 giorni di vita con livelli che si attestano a lungo su valori alti anche per mesi (fino ai primi tre).
Che cosa comporta la condizione di atresia delle vie biliari?
In caso di ittero protratto la causa può essere rintracciata anche nell’atresia delle vie biliari: una malattia molto rara e difficile da diagnosticare al suo esordio, e questo è un fattore che incide sulla prognosi, se si ritarda l’individuazione del quadro patologico il paziente va incontro a conseguenze più serie. Può essere necessario un intervento chirurgico che deve essere eseguito, per un esito positivo, entro i primi due mesi di vita del bambino. Si ricorda che questa rara malattia è causata dall’ostruzione dei canalini che sono delle vie biliari, la cui funzione è quella di favorire il flusso della bile dal fegato all’intestino.
L’itterizia in questo caso si deve all’incremento dalla bilirubina diretta, che non solo determina la colorazione giallognola ma causa anche ingrandimento di milza e fegato, in associazione a feci bianche o grigie ed urina scura tendente all’arancione.
Ma all’inizio non si manifestano tutti i sintomi, ed in corso di diagnosi è importante analizzare il colore delle feci sulla base di indicazioni standard: le tavole colorimetriche per confrontare l’aspetto delle feci del neonato con i colori presenti sulla scheda. Sono definiti normali: il giallo oro (nei lattanti al seno); il giallo canarino tendente al verdognolo (nei bambini che bevono latte artificiale); le sfumature che ricadono nel range del giallo e del verde. In caso di atresia delle vie biliari, i bambini producono feci decolorate, ossia bianche o grigio chiare, per via della mancanza di bile.